Culture sécurité : faut-il punir les erreurs ?
Plusieurs spécialistes de la sécurité au travail ont chercher à définir la différence entre ce que nous appelons communément l'erreur et la faute.
Dans son ouvrage Just Culture (3rd edition, 2016), Sidney Dekker différencie trois types de choix que nous prenons lorsque nous adoptons un comportement "non conforme".
- L’erreur raisonnable est une défaillance non intentionnelle qui aurait pu arriver à n’importe qui dans les mêmes circonstances.
- Le comportement à risque est la prise d'un risque non identifié, ou considéré par erreur comme justifié.
- La négligence (ou l'imprudence) est le choix conscient de prendre un risque injustifié.
Avant lui, James Reason avait déjà proposé un modèle de l'erreur humaine (Human error, 1990).
Il y différencie l'erreur et la violation d'une règle ; je m'en suis inspiré ici :
Dans le cas de l'optimisation, j'ai pu outrepasser la règle parce que je pensais de bonne foi que c'est ce que l'entreprise (ou mon chef) attendait de moi :
Nous étions en panne depuis si longtemps que j'ai sincèrement pensé rendre service à l'entreprise en prenant ce raccourci.
Concernant la violation situationnelle, nous parlons aussi de situation exceptionnelle :
Il est interdit de franchir la ligne blanche, mais ce tracteur immobilisé sur la chaussée m'y a obligé, je n'allais pas rester bloqué là deux heures !
Ces deux modèles mettent bien en évidence que le comportement à risque n'est pas toujours volontaire : l'erreur ne l'est jamais, et si la violation l'est, c'est parfois pour des raisons jugées justifiées...
Pourquoi les entreprises punissent-elles les comportements à risque ?
Pour s’assurer que l’opérateur de récidivera pas
C'est mal comprendre que l’accident lui-même est la meilleure punition du comportement : en cas d’accident sérieux, la peur et la souffrance auront un impact plus significatif qu’une réprimande. Si l’accident n’a pas donné lieu à une blessure, la punition pourrait peut-être être efficace, mais au prix d’effets indésirables qu’il vaut mieux éviter.
Pour faire un exemple
Certains managers utilisent la punition pour envoyer un message à l’ensemble des équipes, pensant que ne pas punir reviendrait à légitimer le comportement incriminé. Dans le cas d'une violation volontaire d’une règle, la sanction peut être appropriée, mais encore faut-il être certain que c'était le cas, la ligne entre l'erreur et la faute étant parfois mince... et puis utiliser la punition pour faire un exemple revient à vouloir influencer le comportement par du renforcement négatif : donner l’idée que « si tu ne veux pas être puni, ne te comporte pas ainsi » va surtout motiver les opérateurs à « ne pas se faire prendre » plutôt qu’à changer leur comportement.
Punir donne le sentiment d’avoir fait quelque chose
Parfois la punition n’est même pas destinée à influencer les comportements, mais uniquement à montrer à la hiérarchie, à l’inspection du travail, aux autres employés, qu’on a fait quelque chose… Il arrive aussi qu’en cas de recrudescence de faits accidentels, la hiérarchie elle-même exige des sanctions, car elle se sent démunie et obligée de « faire quelque chose ». Ici, la punition est un leurre où chacun se ment à soi-même...
Quatre raisons de ne pas punir l' "erreur humaine"
1- Les accidents ont des causes multiples
L’accident est souvent causé par de multiples événements et circonstances, qui seuls n’auraient pas causé l’accident. D'ailleurs, une analyse d’accident qui ne conduit qu’à une unique cause du type « erreur de l’opérateur » est le signe que l’analyse n’a pas été poussée assez loin. Punir le comportement incriminé revient alors à ne traiter qu'une petite partie du problème, et un sentiment d'injustice risque d'engendrer un climat de défiance.
2- Le comportement incriminé s'est sans doute produit un grand nombre de fois avant de provoquer l’accident
Le punir uniquement à l’occasion de l’accident est non seulement moins efficace que le punir à chaque fois qu’il survient, mais aussi potentiellement perçu comme une injustice.
3- La punition a des effets indésirables qu'il vaut mieux éviter
Baisse de moral des équipes, dégradation de l’état d’esprit, productivité en baisse, baisse du niveau de confiance (voire défiance envers le management), baisse de remontée des informations...
4- La punition n’est jamais immédiate
Or plus le délai entre le comportement et la punition est long, moins la punition sera efficace. C’est la raison pour laquelle la conséquence négative naturelle de l’accident est une punition plus efficace que la réprimande survenant plusieurs jours après. Vous pouvez lire à ce sujet notre article sur le modèle ABC qui explique l'importance de l'immédiateté pour impacter durablement les comportements.
Quid de la faute ?
Reprenons le graphique inspiré du modèle de Reason. La faute est le cas particulier de violation consciente et volontaire d'une règle pour assouvir un besoin individuel.
Aller chercher l'escabeau pour changer cette ampoule ? cette fois-ci la chaise de bureau suffira, plus vite fini, plus vite rentré. Ce soir, c'est la finale du championnat !
Porter le masque par cette chaleur ? Et puis quoi encore ? on voit bien qu'il a la clim dans son bureau, lui !
Fermer les yeux, ne rien faire, reviendrait à donner une permission implicite, il n'en est pas question. Mais nous avons vu que la ligne rouge entre l'erreur et la faute était fine. Alors avant de décider d'une punition, il convient d'être certain que la règle était claire, que la personne la connaissait et qu'elle avait les moyens de l'appliquer. Le déploiement de règles d'or, ces incontournables que tout acteur de l'organisation doit connaitre, peuvent sans aucun doute vous aider.
Comment agir sur les comportements ?
On pense souvent que l’erreur humaine est la cause de la plupart des accidents. Pourtant, des auteurs comme James Reason ou Sidney Dekker affirment que l’erreur humaine est un symptôme, pas une cause, et qu'il faut considérer que les accidents et comportements à risques sont des échecs du système de management plutôt que de mauvais choix individuels.
Ce n’est pas tant l’erreur humaine qu’il faut corriger que le système dans lequel l’humain travaille, c'est-à-dire l’environnement qui encourage la prise de risque. Et qu'est-ce-qui peut modifier ces conditions si ce n'est le leadership sécurité des managers ?