Sérendipité et culture sécurité
Une tarte tatin dans un article sur la sécurité au travail ???
La sérendipité désigne le fait de faire une découverte par hasard.
Ou la capacité de faire fructifier un évènement imprévu survenu accidentellement.
La tarte tatin, le post-it, la dynamite, et même les petites pilules bleues pour les messieurs en sont les illustrations les plus courantes.
Comment provoquer la sérendipité ?
Lorsqu'on parle de sécurité, on parle d'un ensemble de conditions (actions, situations, ...) qui vont provoquer des évènements qui, potentiellement, vont avoir des conséquences.
C'est la différence entre un presqu'accident et un accident : le presqu'accident est un évènement qui n'a pas porté à conséquence. C'est ce "Ouf, je l'ai échappé belle" ou le "On a eu chaud..."que nous avons tous rencontrés à maintes reprises.
Or, pour 1 accident se sont statistiquement produits auparavant un grand nombre de presqu'accidents, et encore davantage d'actions dangereuses.
C'est ce que met en évidence la pyramide des risques issue des travaux de Heinrich puis de Bird, volontairement simplifiée ici :
Les situations dangereuses, actions dangereuses et presqu'accidents sont donc un gisement d'opportunités - gratuites puisque sans conséquence ! - de faire progresser notre environnement de travail et notre culture sécurité.
Malheureusement, les presqu'accidents ne sont pas toujours remontés.
Pourquoi ?
- Parfois les opérateurs ne partagent pas les presqu’accidents parce qu’ils sous-estiment le potentiel de gravité derrière le presqu’accident, et pensent qu’ils ne vont intéresser personne. Alors, passée l’émotion du « ouf », la vie normale reprend rapidement son cours.
"Bof, il n'y a pas eu de dégât, il n'y a pas de quoi en faire un fromage...
- Nous avons également tendance à envisager le presqu’accident comme une perturbation et non pas comme une opportunité. Ainsi, les opérateurs hésitent à attirer l’attention sur eux avec l’annonce d’un évènement potentiellement grave, ou ont peur d'un reproche s'ils évoquent une erreur qu'ils auraient faite.
"Pas question d'être le porteur de mauvaise nouvelle..."
"Ca va encore être de ma faute, mieux vaut se taire !"
- Des mauvaises conséquences de remontée d'information peuvent aussi avoir tué dans l'œuf la participation de certains collaborateurs. Sans parler de tous les papiers qu'il faudra remplir, les questions auxquelles il faudra répondre...
"La dernière fois que j'ai dit quelque chose, j'ai du participer à un arbre des causes, deux heures enfermé dans une salle !
"On m'a promis monts et merveilles, mais rien n'a changé..."
Quel dommage !
Une analyse bien menée permet de comprendre les causes racines d'un presqu'accident. Et les actions menées pour supprimer ces causes racines vont permettre non seulement à ce presqu'accident de ne plus se reproduire, mais aussi d'éviter à l'avenir tous les accidents qui auraient une cause racine similaire :
Sé-ren-di-pi-té !!!
Vous trouverez dans notre article "5 conseils pour rendre acteurs les spectateurs" quelques pistes pour que l'information remonte plus librement.
Illustration
Paulo marche derrière son gerbeur vers le magasin de la maintenance pour y ranger sur un rayonnage en hauteur une pompe de 300 kg tout juste révisée.
Lors de l'approche du rack, le gerbeur manque de se renverser. Coup de chance, il n'en est rien, et Paulo peut terminer sa manœuvre.
Evènement sans conséquence, c'est un presqu'accident.
Paulo décide de remonter l'information, et il participe à l'analyse de ce presqu'accident. L'arbre des causes met en évidence de fortes irrégularités du sol à cet endroit, nécessitant une remise à niveau.
L’équipe pousse l’analyse plus avant, et a fait les constats suivants :
- une pièce mécanique de guidage très usée a accentué le déséquilibre du gerbeur, et cette pièce n’était pas prise en compte dans la maintenance préventive de l’appareil,
- personne ne connaissait l’existence d’un abaque conditionnant le poids gerbable en fonction de la hauteur.
Bilan : le sol a été réparé, la pièce mécanique remplacée et contrôlée sur les 8 gerbeurs de l’atelier, la grille de maintenance préventive adaptée, et une formation sur les conditions de levage des gerbeurs a été mise en place pour l’ensemble des manutentionnaires et intégrée au plan de formation.
Combien de futurs accidents évités ?
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